Χωρικές ανισότητες επιπέδου υγείας στην Αττική
Γεωργάνος Στέφανος|Δεδούσης Γιώργος|Δημητρίου Μαρία (Μελίνα)|Καλαφάτη Ιωάννα-Παναγιώτα|Καλογήρου Σταμάτης
Υγεία
2015 | Δεκ
Τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ΚΝ) αποτελούν τα τελευταία χρόνια τη βασικότερη αιτία θανάτου στην Ελλάδα και τη δεύτερη μεγαλύτερη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Σύμφωνα με την Ελληνική Στατιστική Αρχή, στην Ελλάδα το έτος 2012 το 42,6% των θανάτων (49.728 άτομα) οφείλεται σε ΚΝ, ενώ σύμφωνα με έκθεση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Mendis et al. 2011) το 2008 οι θάνατοι από ΚΝ αντιστοιχούν στο 31% ή 17,3 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως και παρουσιάζουν μεγάλες ανισότητες μεταξύ αναπτυσσόμενων και αναπτυγμένων χωρών. Ο επιπολασμός –δηλαδή η συχνότητα στον γενικό πληθυσμό– των ΚΝ και των παραγόντων κινδύνου για ΚΝ έχουν ερευνηθεί στη χώρα μας από τις μελέτες των Επτά Χωρών, Athens Heart, EPIC-Greek και ATTICA αποδεικνύοντας ότι η Ελλάδα έχει μετατοπιστεί από χαμηλού σε υψηλού κινδύνου πληθυσμό (Panagiotakos et al. 2008).
Το κείμενο αυτό επιχειρεί να αναδείξει τις χωρικές ανισότητες του επιπέδου υγείας για ένα δείγμα του πληθυσμού της Αττικής σε σχέση με τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα μέσα από τη χαρτογραφική απεικόνισή τους και τον υπολογισμό κατάλληλων δεικτών. Τα αποτελέσματα που παρουσιάζονται παρακάτω αφορούν στη διερευνητική χωρική ανάλυση του επιπέδου υγείας ενός δείγματος πληθυσμού και δεν μπορούν να γενικευθούν σε όλο τον πληθυσμό της Αττικής επειδή το δείγμα δεν είναι κατ’ανάγκη αντιπροσωπευτικό. Ωστόσο, επιχειρείται να αναδειχθεί η σημασία της μελέτης της χωρικής διάστασης του φαινομένου ώστε μελλοντικά να συνδεθούν τα ΚΝ με περιβαλλοντικούς παράγοντες που ενδεχομένως να επηρεάζουν τις χωρικές τους ανισότητες.
Δεδομένα
Το δείγμα του πληθυσμού που εξετάζεται προέκυψε από τη συλλογή δεδομένων ασθενών με στεφανιαία νόσο (ΣΝ) η οποία πραγματοποιήθηκε σε καρδιολογικές κλινικές νοσοκομείων της Αττικής. Πρόκειται για ασθενείς εξωτερικών ιατρείων ή νοσηλευόμενους ασθενείς με ελεύθερο ιστορικό ΚΝ. Επιπλέον, συγκεντρώθηκαν δεδομένα για άτομα χωρίς ιστορικό ΚΝ από Δημαρχεία και Κέντρα Ανοιχτής Προστασίας Ηλικιωμένων (ΚΑΠΗ) των περιοχών Καλλιθέας, Μοσχάτου και Νέας Σμύρνης. Ανάμεσα στα δεδομένα που συλλέχθησαν ήταν και οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Η συλλογή των δεδομένων αυτών έγινε στο πλαίσιο της Μελέτης THISEAS. Για τις ανάγκες της παρούσας εργασίας δημιουργήθηκε μια ψηφιακή βάση γεωχωρικών δεδομένων με αναφορά στη γεωγραφική θέση (κατοικία) των ερωτώμενων και με τη βοήθεια ανοιχτού λογισμικού Γεωγραφικών Συστημάτων Πληροφοριών.
Η μελέτη THISEAS
Η μελέτη THISEAS (The Hellenic study of Interactions between Snps and Eating in Atherosclerosis Susceptibility) είναι μελέτη ασθενών-μαρτύρων με σκοπό (α) την ανάδειξη νέων πολυμορφισμών γονιδίων που επηρεάζουν τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο (ΣΝ), (β) την ταυτοποίηση διατροφικών προτύπων που τροποποιούν τον κίνδυνο για ΣΝ και γ) τον έλεγχο της αλληλεπίδρασης των διατροφικών προτύπων με τη γενετική σύσταση ως προς τον κίνδυνο για ΣΝ.
Θεωρητικό υπόβαθρο
Η αιτιολογία της ΣΝ είναι πολυπαραγοντική και ανάμεσα στους πολλούς παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνονται τόσο γενετικοί, όσο και περιβαλλοντικοί, όπως για παράδειγμα η διατροφή. Η αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου για ΣΝ αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά επιτεύγματα της επιδημιολογικής έρευνας. Οι παράγοντες κινδύνου είναι καθοριστικοί για την εκτίμηση του κινδύνου που διατρέχει ένα άτομο για την εμφάνιση της νόσου και είναι σημαντικό να αξιολογούνται γιατί μπορούν να αποτελέσουν πεδίο θεραπευτικών παρεμβάσεων. Ο πιο συνηθισμένος τρόπος κατηγοριοποίησης των παραγόντων κινδύνου είναι ο διαχωρισμός τους σε τροποποιήσιμους και μη τροποποιήσιμους. Στους τροποποιήσιμους παράγοντες περιλαμβάνονται η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία, η παχυσαρκία, το κάπνισμα και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας. Στους μη τροποποιήσιμους παράγοντες περιλαμβάνονται το φύλο, η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου (Jorde et al. 2003) και οι γενετικοί παράγοντες (Chaer et al. 2004). Η αναγνώριση των τροποποιήσιμων παραγόντων βοηθά πολύ και στην πρόληψη με στόχο τη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης ΣΝ, όπως για παράδειγμα η φυσική άσκηση και η δίαιτα.
Μεθοδολογία
Η χωρική ανάλυση δεδομένων υγείας αποτελεί μια σχετικά νέα περιοχή έρευνας της ποσοτικής γεωγραφίας και των επιστημών υγείας με τον ευρύ τίτλο «χωρική επιδημιολογία». Στην περιοχή αυτή ξεχωρίζουν δύο μεγάλες κατηγορίες τεχνικών χωρικής ανάλυσης: οι τεχνικές ανάλυσης χωρικών διεργασιών σημείων και η περιφερειακή ανάλυση ομαδοποιημένων κρουσμάτων ασθένειας.
Στην παρούσα εργασία, τα σημεία αφορούν άτομα που είναι είτε υγιείς χωρίς ΣΝ (μάρτυρες) είτε ασθενείς με ΣΝ όπως φαίνεται στο Χάρτη 1. Τόσο από τον χάρτη αυτόν όσο και από τον υπολογισμό της συνάρτησης Κ (Ripley 1977) προκύπτει ότι οι ασθενείς με ΣΝ δεν είναι κατανεμημένοι τυχαία στο χώρο, αλλά εμφανίζουν χωρικές συγκεντρώσεις. Δεδομένων των χωρικών αυτών συγκεντρώσεων, έχει πολύ ενδιαφέρον να εξεταστεί αν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά υγείας των ερωτηθέντων παρουσιάζουν χωρικές ομοιότητες ή διαφορές. Μια μέθοδος για να εξεταστεί αν οι γεωγραφικά γειτονικές παρατηρήσεις μιας μεταβλητής παρουσιάζουν παρόμοιες ή ανόμοιες τιμές είναι η χωρική αυτοσυσχέτιση. Ο χωρικός δείκτης ανισοτήτων Gini σε συνδυασμό με το δείκτη χωρικής αυτοσυσχέτισης Moran’s I (Καλογήρου 2012) επιτρέπουν την ανίχνευση χωρικών ανισοτήτων στα χαρακτηριστικά υγείας και πιθανής χωρικής συγκέντρωσης ερωτηθέντων με παρόμοια χαρακτηριστικά υγείας για το υπό εξέταση δείγμα του πληθυσμού.
Ο δείκτης Gini είναι πολύ διαδεδομένος στα οικονομικά για τη μέτρηση εισοδηματικών ανισοτήτων. Δέχεται τιμές από 0 ως 1, όπου το 0 υποδηλώνει πλήρη ισότητα εισοδημάτων ενώ το 1 πλήρη ανισότητα εισοδημάτων. Ο κλασικός δείκτης Gini υπολογίζεται με βάση τα ατομικά εισοδήματα, αλλά αγνοεί τη γεωγραφική θέση του κάθε ατόμου. Σύμφωνα με τους Rey και Smith (2013), ο χωρικός διαχωρισμός του κλασικού δείκτη Gini επιτρέπει να υπολογίσουμε την ανισότητα τιμών ξεχωριστά μεταξύ γειτονικών και μη γειτονικών παρατηρήσεων. Οι παραπάνω δείκτες υπολογίστηκαν με συναρτήσεις του στατιστικού πακέτου lctools (Kalogirou 2015).
Αποτελέσματα διερευνητικής χωρικής ανάλυσης
Από τους συνήθεις παράγοντες που συνδέονται με την εμφάνιση ΣΝ αναλύθηκαν και παρουσιάζονται εδώ ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ), η αρτηριακή υπέρταση, η ηλικία και το φύλο. Η ανάλυση περιλαμβάνει περιγραφικά στατιστικά και χωρικούς δείκτες που παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Οι συχνότητες που παρουσιάζονται στη δεύτερη στήλη του πίνακα υπολογίστηκαν μετά την αφαίρεση των περιπτώσεων για τις οποίες δεν υπήρχαν δεδομένα. Οι δείκτες Gini και Moran’s I υπολογίστηκαν με βάρη wij=1 για τους 12 κοντινότερους γείτονες και 0 για όλους τους άλλους. Οι τιμές των δεικτών με έντονη γραμματοσειρά είναι στατιστικά σημαντικές σε επίπεδο εμπιστοσύνης μεγαλύτερο του 95%.
Πίνακας 1α: Περιγραφικά στατιστικά δείγματος πληθυσμού που εξετάστηκε για στεφανιαία νόσο και παραγόντων που συνδέονται με αυτήν
Πίνακας 1β: Χωρικοί δείκτες δείγματος πληθυσμού που εξετάστηκε για στεφανιαία νόσο και παραγόντων που συνδέονται με αυτήν
Από τα στατιστικά στοιχεία του Πίνακα 1 μπορούμε να συμπεράνουμε για το δείγμα του πληθυσμού ότι πρόκειται κυρίως για άτομα μεσήλικα και άνω με ΔΜΣ μεγαλύτερο του φυσιολογικού που κατά πλειοψηφία έχουν υπέρταση, αλλά όχι απαραίτητα στεφανιαία νόσο. Η τελευταία παρατήρηση αναμένεται φυσιολογική δεδομένης της ηλικιακής κατανομής των ερωτώμενων που είναι κατά πλειοψηφία άνω των 60 ετών. Η υπέρταση παρουσιάζει μεγάλες ανισότητες μεταξύ των ερωτώμενων σε σχέση με τα άλλα χαρακτηριστικά του επιπέδου υγείας τους. Ωστόσο, από τον δείκτη Moran’s I που τείνει στο 0 προκύπτει ότι οι θέσεις ατόμων με υπέρταση είναι τυχαία κατανεμημένες στο χώρο. Αντίθετα, άτομα με ΣΝ, με παρόμοια ηλικία, και με παρόμοιο ΔΜΣ τείνουν να γειτνιάζουν με άτομα με τα ίδια χαρακτηριστικά, όπως προκύπτει από τη στατιστικά σημαντική τιμή του δείκτη χωρικής αυτοσυσχέτισης Moran’s I και την πολύ μικρή τιμή του χωρικού δείκτη Gini μεταξύ των γειτόνων των εν λόγω μεταβλητών.
Με βάση τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων, η ΣΝ εμφανίζεται κυρίως σε άνδρες με κανονικό βάρος ή υπέρβαρους, αλλά όχι απαραίτητα με υψηλό επίπεδο παχυσαρκίας. Επίσης, εμφανίζεται σε ηλικίες από 50-79 για τους άνδρες με τις περισσότερες περιπτώσεις στις ηλικίες 60-69, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται σε μεγαλύτερες, σε σχέση με τους άνδρες ηλικίες (70-79).
Στον Χάρτη 1, με κουκίδες κόκκινου χρώματος εμφανίζονται οι ασθενείς με ΣΝ, με κουκίδες μπλε χρώματος τα υγιή άτομα και με κουκίδες λευκού χρώματος τα άτομα χωρίς διάγνωση. Είναι εμφανείς οι περιοχές, όπως για παράδειγμα οι δήμοι Ελευσίνας και Ασπροπύργου, όπου παρατηρείται συγκέντρωση υγιών από ΣΝ ατόμων και άλλες περιοχές όπως οι Δήμοι Κορυδαλλού, Αγίας Βαρβάρας και Παλαιού Φαλήρου όπου παρατηρείται συγκέντρωση ατόμων που έχουν διαγνωστεί με ΣΝ. Η κατανομή αυτή οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στη συγκριτική συλλογή δεδομένων (στρατολόγηση υγειών ατόμων στις περιοχές Ελευσίνας και Ασπρόπυργου) αλλά και στη σύνθεση του πληθυσμού (ηλικιακή κατανομή, κοινωνικοοικονομικό επίπεδο).
Χάρτης 1: Χάρτης θέσεων του υπό μελέτη δείγματος του πληθυσμού με βάση τη στεφανιαία νόσο
Δύο στα τρία άτομα του δείγματος (66,5%) εμφανίζουν υπέρταση. Από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων υγείας των ατόμων του δείγματος προκύπτει ότι παρόλη την εμφανή αύξηση της υπέρτασης με το ΔΜΣ και την ηλικία, σημαντικός είναι ο αριθμός ατόμων με κανονικό βάρος που εμφανίζει υπέρταση. Γενικά, η υπέρταση εμφανίζεται στους άντρες νωρίτερα και με χαμηλότερους ΔΜΣ σε σχέση με τις αντίστοιχες γυναίκες στο δείγμα των ατόμων που μελετήθηκε και παρουσιάζεται εδώ.
Στο Χάρτη 2 παρουσιάζεται ο χάρτης υπέρτασης κατά φύλο (άντρες και γυναίκες με υπέρταση). Επιβεβαιώνονται οπτικά οι ανισότητες στην υπέρταση ακόμη και ατόμων σε γειτονικές θέσεις όσο και η σχετικά τυχαία κατανομή υπερτασικών ατόμων στο χώρο.
Χάρτης 2: Χάρτης υπέρτασης του υπό μελέτη δείγματος του πληθυσμού κατά φύλο
Τέλος, στον Χάρτη 3 παρουσιάζονται οι ΔΜΣ ταξινομημένοι σε πέντε ομάδες: μικρότερος από 18.5 για ελλιποβαρή άτομα, 18.5 ως 25 για άτομα με κανονικό βάρος, 25 ως 30 για υπέρβαρα άτομα, 30 ως 40 για παχύσαρκα άτομα και πάνω από 40 για άτομα με πολύ υψηλό βαθμό παχυσαρκίας. Όπως είδαμε παραπάνω, η μεταβλητή αυτή εμφανίζει μικρές ανισότητες στο χώρο. Ωστόσο, παρατηρούμε μια συγκέντρωση υπέρβαρων ατόμων στους δήμους Καλλιθέας, Αλίμου, Ελευσίνας και Ασπροπύργου ενώ στο Δήμο Χαλανδρίου φαίνεται να διαμένουν άτομα με κανονικό βάρος.
Χάρτης 3: Χάρτης δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ)
Για να εξεταστεί αν το φύλο, η ηλικία, ο ΔΜΣ και η υπέρταση επηρεάζουν την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου στο παρόν δείγμα ατόμων είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί ανάλυση παλινδρόμησης. Τα αρχικά αποτελέσματα από την ανάλυση αυτή δείχνουν ότι οι άντρες έχουν εξαπλάσια πιθανότητα σε σχέση με τις γυναίκες να εμφανίσουν ΣΝ, ενώ τα άτομα με υπέρταση έχουν περισσότερες από επτά φορές πιθανότητα να εμφανίσουν τη νόσο σε σχέση με τα άτομα χωρίς υπέρταση. Η ηλικία και ο ΔΜΣ παρουσία των άλλων μεταβλητών δεν φαίνεται να μεταβάλλουν σημαντικά το ρίσκο για εμφάνιση της νόσου. Δεδομένου ότι η εμφάνιση μιας νόσου επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, τα παραπάνω αποτελέσματα παρουσιάζονται με την επιφύλαξη που απορρέει από το μικρό αριθμό παραγόντων και παρατηρήσεων και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.
Από τη μελέτη του επιπέδου υγείας των κατοίκων της Αττικής με βάση ένα τυχαίο δείγμα του πληθυσμού προκύπτει ότι υπάρχουν χωρικές ανισότητες στην εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου και του δείκτη μάζας σώματος. Κάποιοι δήμοι, όπως ο δήμος Παλαιού Φαλήρου, εμφανίζουν ταυτόχρονα υψηλό ΔΜΣ και υψηλά ποσοστά ατόμων με ΣΝ γεγονός που ενδεχομένως να οφείλεται όχι μόνο σε ατομικούς αλλά και σε περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Τα ευρήματα που παρουσιάστηκαν παραπάνω θέτουν σημαντικά ερευνητικά ερωτήματα για μελλοντική διερεύνηση. Ένα από αυτά αφορά την επίδραση περιβαλλοντικών παραγόντων στην εμφάνιση στεφανιαίας νόσου που αποτελεί το επόμενο βήμα της έρευνας.
Παρόλο που η στεφανιαία νόσος και τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν τα τελευταία χρόνια τη βασικότερη αιτία θανάτου στην Ελλάδα, ελάχιστα έχει μελετηθεί η επίδραση του χώρου στον επιπολασμό τους και η χωρική κατανομή του πληθυσμού υψηλού κινδύνου ως προς αυτά. Η παρούσα εργασία επιχείρησε να αναδείξει τις χωρικές ανισότητες χαρακτηριστικών υγείας του πληθυσμού της Αττικής, που συνδέονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα, όπως η υπέρταση και ο δείκτης μάζας σώματος. Από τα δεδομένα που αναλύθηκαν προέκυψε ότι μεγάλος αριθμός ασθενών με στεφανιαία νόσο συγκεντρώνεται σε δήμους της Δυτικής Αττικής, γεγονός που ενδεχομένως να συνδέεται με το χαμηλότερο επίπεδο διαβίωσης που παρατηρείται στους δήμους αυτούς τις τελευταίες δεκαετίες. Η αύξηση των εισοδηματικών ανισοτήτων εξαιτίας της οικονομικής κρίσης των τελευταίων ετών οδηγεί αναπόφευκτα σε αύξηση των ανισοτήτων υγείας. Θα πρέπει η πολιτεία (τόσο το κεντρικό κράτος όσο και η τοπική αυτοδιοίκηση) να ασκήσει κατάλληλη πολιτική παρέχοντας καλύτερες υπηρεσίες σε όσους τις έχουν περισσότερο ανάγκη, τόσο για την αντιμετώπιση των ΚΝ όσο και την ενημέρωση-ευαισθητοποίηση για την πρόληψή τους.
Αναφορά λήμματος
Γεωργάνος, Σ., Δεδούσης, Γ., Δημητρίου, Μ., Καλαφάτη, Ι. Π., Καλογήρου, Σ. (2015) Χωρικές ανισότητες επιπέδου υγείας στην Αττική, στο Μαλούτας Θ., Σπυρέλλης Σ. (επιμ.) Κοινωνικός άτλαντας της Αθήνας. Ηλεκτρονική συλλογή κειμένων και εποπτικού υλικού. URL: https://www.athenssocialatlas.gr/άρθρο/ανισότητες-στην-υγεία/ , DOI: 10.17902/20971.22
Αναφορά Άτλαντα
Μαλούτας Θ., Σπυρέλλης Σ. (επιμ.) (2015) Κοινωνικός άτλαντας της Αθήνας. Ηλεκτρονική συλλογή κειμένων και εποπτικού υλικού. URL: https://www.athenssocialatlas.gr/ , DOI: 10.17902/20971.9
Βιβλιογραφία
- Καλογήρου Σ (2011) Χωρικές ανισότητες και ερµηνευτικοί παράγοντες της γεωγραφικής κατανομής του δηλωθέντος εισοδήματος στην Ελλάδα. Αειχώρος 15: 68–101. Available from: http://www.aeihoros.gr/article/el/xorikes-anisotites-kai-ermineutikoi-paragontes-tis-geografikis-katanomis-tou-dilothentos-eisodimatos-stin-ellada.
- Chaer RA, Billeh R and Massad MG (2004) Genetics and gene manipulation therapy of premature coronary artery disease. Cardiology, Karger Publishers 101(1–3): 122–130.
- Jorde LB, Carey JC and Bamshad MJ (2003) Medical genetics. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Health Sciences.
- Kalogirou S (2015) Local Correlation, Spatial Inequalities, Spatial Regression and Other Tools. Available from: https://cran.r-project.org/web/packages/lctools/lctools.pdf.
- Mendis S, Puska P and Norrving B (2011) Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva: World Health Organization.
- Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, et al. (2008) Five-year incidence of cardiovascular disease and its predictors in Greece: the ATTICA study. Vascular Medicine, Sage Publications 13(2): 113–121.
- Rey SJ and Smith RJ (2013) A spatial decomposition of the Gini coefficient. Letters in Spatial and Resource Sciences, Springer 6(2): 55–70.
- Ripley BD (1977) Modelling spatial patterns. Journal of the Royal Statistical Society. Series B (Methodological), JSTOR 39(2): 172–212.